piry.blog.pravda.sk

Pred pár dňami som zverejnil na TikToku a IG video o možnej protiústavnosti praxe, pri ktorej zdravotné poisťovne odmietajú preplatiť život zachraňujúcu liečbu. Prišla na mňa vlna kritiky – že sa zastávam pána Macha, človeka podľa komentárov žijúceho z fondov . Chcem to preto uviesť na pravú mieru hneď na začiatku: jeho konkrétny prípad nepoznám dostatočne na to, aby som si ho dovolil hodnotiť, a napokon – nikdy nehodnotím nič iné než právne otázky. Aj teraz sa sústredím výlučne na právnu otázku. A tá sa netýka jedného človeka. Týka sa každého z nás.

Lebo o Macha tu v žiadnom prípade nejde. „Občan Mach“ môže mať pokojne každý deň iné meno. Napríklad aj moja kolegyňa, vysokoškolská pedagogička, musela robiť verejnú zbierku na liečbu cystickej fibrózy pre svojho syna. Nie preto, že by bola nezodpovedná alebo si niečo nesplnila – ale preto, že systém, do ktorého celý život povinne prispieva, jej v kritickej chvíli povedal, že na jej dieťa nemá.

Ilustruje to príbeh, ktorý sa v septembri 2025 objavil v košických médiách. Dvadsaťdeväťročný Richard z Košíc trpel Friedreichovou ataxiou – progresívnym genetickým ochorením, ktoré postupne ničí koordináciu pohybu a napokon ohrozuje aj srdce. Jedinou nádejou preňho bol liek Skyclarys, prvá terapia schválená priamo na toto ochorenie, s cenou okolo 350-tisíc eur. Zdravotná poisťovňa mu úhradu neschválila. Na portáli Donio preto vznikla zbierka na plnú sumu. Richard sa liečby nedožil – zomrel v polovici septembra 2025 – a vyzbierané peniaze sa vrátili darcom. Nejde o výnimku. Podobných príbehov – ľudí odkázaných na verejné zbierky namiesto systému verejného zdravotného poistenia, do ktorého si celý život povinne prispievali – je na Slovensku podľa dostupných zdrojov desiatky, možno stovky.

Kde presne je právny problém

Mechanizmus, o ktorý ide, sa v praxi označuje ako „úhrada lieku na výnimku“ podľa § 88 zákona č. 363/2011 Z. z. Ide o lieky, ktoré nie sú zaradené do bežného zoznamu kategorizovaných liekov – teda buď preto, že kategorizačné konanie ešte neprebehlo, alebo preto, že ho výrobca vôbec nezačal. Pre pacienta, ktorému štandardná liečba zo zoznamu nepomáha alebo neexistuje, je to jediná cesta k lieku hradenému z verejného zdravotného poistenia. A práve o schválení tejto úhrady rozhoduje – sama, podľa vlastných kritérií – zdravotná poisťovňa.

Verejný ochranca práv JUDr. Róbert Dobrovodský podal 14. mája 2025 na Ústavný súd SR návrh na začatie konania o súlade tejto právnej úpravy s ústavou (sp. zn. 4159/2025/VOP). Jeho argumentácia stojí na dvoch pilieroch.

Prvým je, že zákon (§ 88 ods. 9 v spojení s ods. 11) prenecháva vymedzenie hraníc základného práva na zdravotnú starostlivosť samotným poisťovniam – tie si kritériá, kedy liek preplatia, určujú a zverejňujú na vlastných weboch, môžu ich kedykoľvek meniť a v praxi sa navzájom líšia. Ombudsman v tom vidí porušenie ústavnej výhrady zákona (čl. 13 ods. 2 ústavy) a princípu právneho štátu (čl. 1 ods. 1): o medziach základného práva podľa čl. 40 ústavy nemá rozhodovať interný predpis komerčného subjektu, ale zákon – jasný, predvídateľný a rovnaký pre všetkých poistencov.

Druhým, a možno závažnejším pilierom, je takzvaný výdavkový strop zavedený § 88 ods. 18 v spojení s § 98j ods. 1 zákona. Ten poisťovni zakazuje preplatiť liek na výnimku, ak by tým prekročila stanovené percento z verejných prostriedkov určených na lieky – od roku 2026 pôjde o 1,9 %. Ombudsman to nazýva „veto efektom“: po vyčerpaní limitu je pacient z prístupu k lieku vylúčený úplne, bez ohľadu na to, aký naliehavý je jeho zdravotný stav. Rozhoduje čisté šťastie – kedy v roku podal žiadosť, koľko si predtým poisťovňa „rezervovala“ na iných pacientov. Dvaja ľudia s identickou diagnózou tak môžu dostať diametrálne odlišnú odpoveď len preto, že jeden požiadal v januári a druhý v novembri. Podľa návrhu ide o zásah do samotnej podstaty práva na zdravotnú starostlivosť, ktorý neobstojí v teste proporcionality a porušuje aj princíp rovnosti podľa čl. 12 ods. 1 ústavy.

K tomu treba pridať jednu poznámku, ktorá sa v diskusii často stráca. Úroveň zdravotnej starostlivosti, na ktorú má pacient ústavou garantovaný nárok, sa musí odvíjať od toho, čo je podľa aktuálneho stavu medicínskej vedy najlepšie možné – nie od toho, čo je momentálne možné vzhľadom na stav (a najmä rozpočet) zdravotníctva. Samotnú „ekonomiku zdravotníctva“ ako legitímny cieľ, ktorý by sám osebe a bez ďalšieho odôvodňoval zásah do jadra tohto práva, odmieta aj viacero právnych zdrojov zaoberajúcich sa testom proporcionality (k tomu pozri napr. monografiu T. Ľalíka, Obmedzovanie ľudských práv a test proporcionality: teória a prax, Wolters Kluwer, 2023). Povedané so štipkou sarkazmu: keby sme možnosti liečby mali odvíjať od stavu ekonomiky slovenského zdravotníctva, ktoré je – pokiaľ si dobre pamätám – permanentne v kríze už zhruba štyridsať rokov, museli by sme sa dnes uskromniť s acylpyrínom, paralenom a trojdňovými antibiotikami platenými v hotovosti.

Pre kontext stojí za zmienku, že podobný spor už raz rozhodol Spolkový ústavný súd Nemecka – takzvaný Nikolaus-Beschluss z roku 2005, vo veci pacienta so svalovou dystrofiou, ktorému zdravotná poisťovňa odmietla experimentálnu liečbu. Súd vtedy rozhodol, že je nezlučiteľné so základnými právami vylúčiť poistenca zo zákonného zdravotného poistenia z liečby, ak preňho existuje aspoň neveľmi vzdialená nádej na vyliečenie alebo citeľný pozitívny vplyv na priebeh choroby. Nemecký zákonodarca na to zareagoval – prijal nové ustanovenie (§ 2 ods. 1a nemeckého zákona o zdravotnom poistení, SGB V), ktoré nárok pacienta presne vymedzuje zákonom, nie internými kritériami poisťovne. Presne to isté teraz žiada slovenský ombudsman od nášho zákonodarcu.

Tri otázky, ktoré si treba položiť navyše

K argumentácii ombudsmana prípajam tri otázky na diskusiu!

Po prvé: ako je garantované právo na život podľa čl. 15 ústavy, ak kľúčové rozhodnutie s existenčnými dôsledkami – teda de facto rozhodnutie o živote a smrti – robí korporácia, financovaná z našich povinných odvodov, formou administratívneho úkonu?

Po druhé: ako je naplnený pozitívny záväzok Slovenskej republiky podľa čl. 40 ústavy zabezpečiť bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe zdravotného poistenia, ak sa do tohto reťazca vloží diskrečné rozhodnutie poisťovne, ktoré môže nárok efektívne poprieť bez ohľadu na medicínsku odôvodnenosť?

Po tretie: ako je v tomto kontexte naplnený sociálny model nášho hospodárstva, ktorý čl. 55 ods. 1 ústavy výslovne definuje ako „sociálne a ekologicky orientovanú trhovú ekonomiku“? Ak jedinou reálnou cestou k prežitiu pre poistenca s určitou diagnózou zostáva verejná zbierka, hoci si po celý život povinne platil zdravotné poistenie, ťažko hovoriť o naplnení tohto ústavného sľubu.

Tieto tri otázky sa dajú zhrnúť do jednej: akú cenu má ľudský život v slovenskom právnom poriadku? Pretože pri istej sume, ktorú by poisťovňa musela uhradiť, sa v praxi správa, akoby čl. 15 ústavy jednoducho nebolo možné aktivovať – akoby išlo o ďalšiu, mlčky akceptovanú výnimku.

Prečo je to naliehavejšie než kedykoľvek predtým

Medicína postupuje rýchlosťou, ktorú zákonodarstvo nestíha. Len tento rok izraelskí vedci z Tel Avivskej univerzity a nemocnice Ichilov publikovali v New England Journal of Medicine sľubné výsledky novej liečby metastatickej rakoviny pankreasu (daraxonrasib) – ochorenia, ktoré donedávna patrilo takmer bez výnimky k tým najbeznádejnejším. Podobne rýchlo pribúdajú objavy v onkológii, genetike aj imunológii takmer každý týždeň. Proces, kým sa nová liečba stane na Slovensku štandardne dostupnou súčasťou zoznamu kategorizovaných liekov, však môže trvať roky, ba desaťročia – klasickým príkladom, ktorý sa objavuje aj v odbornej literatúre, je cesta injekčnej profylaxie proti HIV od jej vedeckého overenia po bežnú dostupnosť v praxi. Kým tento proces beží, pacient s nezvratným, život ohrozujúcim stavom nemá čas čakať – a mechanizmus úhrady na výnimku mal byť práve tou poistkou, ktorá túto medzeru preklenie. Namiesto toho sa podľa ombudsmana stal ďalším miestom neistoty.

Ilustruje to aj prípad, ktorý v roku 2014 riešil britský High Court. Päťročný Ashya King mal meduloblastóm, agresívny nádor mozgu. Nemocnica Southampton General Hospital po operácii plánovala klasickú rádioterapiu celého mozgu a miechy v kombinácii s chemoterapiou. Jeho rodičia Brett a Naghmeh Kingovci sa obávali trvalého poškodenia zdravého mozgového tkaniva a presadzovali protónovú terapiu, ktorá bola v Británii vtedy prakticky nedostupná – nešlo teda o spor, či sa Ashya vôbec dá liečiť, ale akým spôsobom. Rodičia 28. augusta 2014 vzali chlapca z nemocnice bez vedomia lekárov a odišli cez Francúzsko do Španielska, kde ich po vydaní európskeho zatýkacieho rozkazu zadržali a na niekoľko dní uväznili. High Court v Londýne však napokon rozhodol v ich prospech: sudca Baker konštatoval, že plán rodičov na protónovú liečbu je „entirely reasonable“ a že tam, kde existujú dve rozumné liečebné alternatívy, patrí rozhodovacia zodpovednosť predovšetkým rodičom, nie súdu (Re King (A Child) [2014] EWHC 2964 (Fam)). Ashya následne absolvoval v Proton Therapy Center Prague tridsať sedení protónového ožarovania – a britský NHS napokon svoje pôvodné stanovisko otočil a liečbu v Prahe sám preplatil.

Prípad je poučný v dvoch rovinách. Po prvé ukazuje, že aj systém, ktorý spočiatku povie „nie“, sa dokáže pod tlakom faktov a nezávislého súdneho preskúmania korigovať – a že rýchly súdny prieskum môže byť skutočnou, nie len teoretickou zárukou. Po druhé ukazuje, že medicína sa nevyvíja len v objave nových liekov, ale aj v tom, že pribúdajú legitímne alternatívne postupy a druhé názory, ktoré si pôvodné odporúčanie zaslúžia prehodnotiť. Systém, ktorý pacientovi (alebo v tomto prípade rodičom maloletého pacienta) nedovolí siahnuť po odôvodnenej alternatíve alebo druhom názore – čo i len zo zahraničia –, nezaostáva len administratívne. Zaostáva aj medicínsky.

Záver

Ústavný súd má teraz pred sebou návrh, ktorý nežiada nič revolučné – žiada iba to, aby hranice základného práva na zdravotnú starostlivosť určoval zákon, jasne a predvídateľne, a nie neregulovaná úvaha poisťovne limitovaná len rozpočtovým stropom bez ohľadu na to, či niekto medzitým zomrie. Nemecko si touto skúsenosťou prešlo pred dvadsiatimi rokmi a poučilo sa.

Slovensko má teraz v zásade na výber z dvoch ciest. Tou prvou je urobiť presne to, čo navrhuje ombudsman – prijať zákon, ktorý jasne, predvídateľne a proporcionálne vymedzí, kedy má pacient na život zachraňujúcu liečbu nárok, namiesto toho, aby o tom rozhodoval rozpočtový strop a interné kritériá poisťovne. Bude to bolieť – najmä na odmenách manažérov poisťovní a na tantiémach ich vlastníkov, ktorým sa doteraz oplácalo, že „výnimka“ ostávala výnimkou skôr na papieri.

Tou druhou cestou je, že si ústavná väčšina v parlamente ušetrí námahu a namiesto zložitého zákona radšej rovno prepíše čl. 15 ústavy ( právo na život)  – v prvej vete nahradí slovo „život“ formuláciou „netýka sa“ a pripojí zoznam. Aspoň by sme mali konečne čiernobiele, ústavou posvätené potvrdenie toho, čo dnes v praxi mlčky platí: že právo na život má každý, kým sa nedostane na zoznam výnimiek.